Образец заявления об установлении факта несчастного случая

Образец заявления о несчастном случае

В соответствии с п. 7 ч. 2 статьи 264 ГПК РФ, суд рассматривает дела об установлении факта несчастного случая.

В __________ районный суд

Заявитель: _______ (Ф.И.О.) адрес: ______, телефон: _______, адрес электронной почты: ________

Заинтересованное лицо: _______ (наименование или Ф.И.О.) адрес: _______, телефон: _______, адрес электронной почты: ________

Госпошлина 300 рублей

Заявление об установлении факта несчастного случая

_____________________ (указать, кто, когда, где и при каких обстоятельствах пострадал от несчастного случая, кем и когда был выдан (составлен) документ о несчастном случае).

_____________________ (для какой цели заявителю необходимо установить факт несчастного случая).

_____________________ (куда и когда обращался заявитель с целью восстановления документа, подтверждающего факт несчастного случая).

_____________________ (указать причины отказа или невозможности получения или восстановления документа, подтверждающего факт несчастного случая).

Иных документов, подтверждающих факт несчастного случая, не имеется, получить надлежащие документы в ином порядке невозможно.

В соответствии со статьями 262, 264 — 267 Гражданского процессуального кодекса РФ,

Образец заявления об установлении факта несчастного случая

Установить факт несчастного случая, произошедшего _________ (указать с кем, когда и где)

Приложения: 1. Документы, подтверждающие, что установление факта несчастного случая в ином (несудебном) порядке исключается. 2. Документы, подтверждающие факт несчастного случая (документы медицинских организаций, справки с места работы, письменные объяснения очевидцев и др.). 3. Копии заявления и приложенных к нему документов для заинтересованного лица. 4.

«___»________ ___ г. Заявитель (представитель): __________/ Подпись __________/ (Ф.И.О.)

Вовремя не сообщили о НС

Законодательная база:1. Трудовой кодекс РФ. Расследование несчастного случая, о котором не было сообщено в установленные сроки.Ст.229.1 Трудового кодекса Несчастный случай, о котором не было своевременно сообщено работодателю или в результате которого нетрудоспособность у пострадавшего наступила не сразу, расследуется в порядке, установленном настоящим Кодексом, другими федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, по заявлению пострадавшего или его доверенного лица в течение одного месяца со дня поступления указанного заявления.2.

Порядок расследования несчастного случая по заявлению пострадавшего:1. Берем с пострадавшего заявление, в котором коротко излагаются время, место и обстоятельства н/с. Например, «Я, такой-то, такого-то числа сего года, при таких-то обстоятельствах во время работы плохо себя почувствовал, потерял сознание, упал и получил такую-то травму голову.

Был доставлен в больничное учреждение, где был выдан больничный. Прошу провести расследование данного несчастного случая» ( примерно такой формы ). Если Работник отказывается, то спокойно объясните ему, что для того, чтобы ему оплатили больничный, вам нужно провести расследование. А для расследования Н/С, о котором сразу не сообщили, нужно заявление от работника и его объяснительная (а лучше протокол опроса).

Протокол лучше взять сразу, чтобы не «дергать» человека второй раз. Ну и, конечно, обязательно нужно выяснить код больничного.2. Заявление пишется на имя директора филиала, ПОСЛЕ ЕГО ВИЗЫ делается приказ о создании комиссии и расследовании несчастного случая. Сам н/с расследуется обычным порядком, только в течение месяца.

направляем именно заявление по форме ФСС, а не сообщение по форме постановления Минтруда (Прикладываю)4. Медицинское заключение о степени тяжести. Нужно отправить в лечебное учреждение куда поступил пострадавший запрос (официальным письмом, на фирменном бланке) и документально подтвердить (справкой 315-У), что травма – легкая (В соответствии с Приказом от 24 февраля 2005 г.

N 160 «Об определении степени тяжести повреждения здоровья при несчастных случаях на производстве»). Тут сложности не будет, так как сама травма – легкая. Как вариант, переговорить с врачем для ускорения процесса. Снова обращайте внимание на даты! Все даты после даты заявления пострадавшего!5. В ходе расследования н/с комиссией собираются и анализируются все документы (объяснительные, протоколы опросов (свидетелей и пострадавшего) и т.п… 6.

В соответствии с п.23 Положения №73 «Об утверждении форм документов, необходимых для расследования. » и на основании собранных материалов расследования комиссия устанавливает обстоятельства и причины несчастного случая, а также лиц, допустивших нарушения государственных нормативных требований охраны труда, вырабатывает мероприятия по устранению причин и предупреждению подобных несчастных случаев, определяет, были ли действия пострадавшего в момент несчастного случая обусловлены трудовыми отношениями с работодателем либо участием в его производственной деятельности, в необходимых случаях решает вопрос об учете несчастного случая и, руководствуясь требованиями пунктов 2 и 3 настоящего Положения, квалифицирует несчастный случай как несчастный случай на производстве или как несчастный случай, не связанный с производством.7.

Скорее всего, данный несчастный случай будет квалифицироваться как несчастный случай на производстве. Это исходя из того, что Работник упал на работе, выполняя задание Работодателя, в пределах оговоренной продолжительности рабочего времени) и травма была получена во время исполнения служебных обязанностей. 8.

Удачи в расследовании.По хорошему, все займет у вас не больше недели и можете смело отправляться в отпуск.Уфф. ЗакончилЧто упустил?:-О

Прочитайте также:  Порядок увольнения заместителя директора библиотеки

Порядок проведения расследования несчастного случая

На всех без исключения предприятиях есть риск получения физических повреждений. Даже обычная офисная работа может нести хоть и не большую, но опасность. Например, если работник подвернет ногу на равном месте, то это уже будет считаться производственной травмой (ПТ). При получении ПТ процедура должна быть четко соблюдена.

Основные обязанности в таких случаях возлагаются на работодателя, которые во многом несут ответственность за здоровье работника. При получении ПТ необходимо срочно оказать первую помощь и вызвать врача. Требуется сохранение обстановки до начала расследования, если нет последствий, которые могут ухудшить ситуацию. При наличии такой возможности нужно зафиксировать обстановку с помощью фотоснимков или видеозаписей.

Желательно максимально быстро получить справку с медучреждения, где будет указана степень повреждения. Сутки есть на то, чтобы уведомить территориальное отделение ФСС. В компании создается комиссия (как минимум из трех лиц), которая будет заниматься расследованием в течение максимум трех (при легких исходах) или пятнадцати дней (при тяжелых повреждениях или смерти).

Поскольку часто возникают вопросы по документам, необходимым для расследования, решила вынести это отдельной темой.Итак вот стандартный набор документов, которые обычно требует ФСС по легким случаям: 1. -Акт Н-1

2. — Извещение о несчастном случае

Образец заявления об установлении факта несчастного случая

3. -Запрос в м/о на выдачу «Заключения о характере полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая на производстве и степени их тяжести» (копия)

4. -Медицинское заключение о характере полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая на производстве и степени их тяжести (копия)

5. -Приказ о создании комиссии по расследованию несчастного случая

6. -Протокол опроса пострадавшего (копия)

7. -Протокол опроса должностного лица

8. -Протокол опроса очевидца

9. -Протокол осмотра места происшествия

10. -Схема места происшествия

11. -Выписка из журнала инструктажей

12. -Трудовая книжка (копия)

13. -График работы пострадавшей на март (копия)

14. -Табель учета рабочего времени (копия)

15. — Карточка Т-2 (копия)

16. — Приказ о приеме на работу (копия)

17. -Трудовой договор (копия)

копия заявления на расследование (если расследование проводится по заявлению пострадавшего).

Теперь о ходе самого расследования.Как только происходит н.с. (в случае, если руководство предприятия узнало об этом сразу и потеря трудоспособности наступила сразу):— делаем запрос в лечебное учреждение и просим, чтобы сразу выдали заключение по травме. Если сразу не получается, значит просим врача, чтобы хотябы на словах сказал тяжесть травмы (от этого будет зависеть дальнейший ход расследования). Рекомендую вместе с запросом сразу предлагать врачу привезенный с собой бланк Заключения (вложила)

— пострадавшего, -руководителя пострадавшего,-очевидцев н.с. (тех, кто видел сам н.с.), (с тех, кто непосредственно не видел но может подтвердить произошедшее, достаточно взять объяснительные) -составляем протокол осмотра места происшествия (вложила) схема места происшествия и по возможности фотографии места происшествия-на основании всех собранных документов составляется Акт Н-1 (вложила)

  • бланк протокола опроса.doc (47 КБ)
  • Протокол осмотра (новый).rtf (58.54 КБ)
  • заключение и справка о травмах.doc (37 КБ)
  • Н-1.rtf (112.31 КБ)
  • ИЗВЕЩЕНИЕ.doc (31.5 КБ)
  • Шаги расследования тяжелого НС 1.pdf (158.96 КБ)
  • Шаги расследования тяжелого НС 3.pdf (84.72 КБ)
  • Шаги расследования тяжелого НС 2.pdf (165.66 КБ)

в соответствии со ст. 229 ТК РФ

Каждый пострадавший, а так же его законный представитель или иное доверенное лицо имеют право на личное участие в расследовании НС, происшедшего с пострадавшим.

если пострадавший (или доверенное лицо) отказывается принимать участие в расследовании, то оформляется вот такое заявление

Прочитайте также:  Наследство после смерти матери: как сыну или дочери вступить во владение наследственным имуществом после смерти их мамы по закону и по завещанию, право на обязательную долю, документы для оформления

(ОБРАЗЕЦ) Председателю комиссии по расследованию несчастного случая на производстве ДолжностьФИОот ФИО ЗАЯВЛЕНИЕМне, ФИО, в соответствии со ст. 229 Трудового Кодекса Российской Федерации, разъяснено право на участие в работе комиссии по расследованию несчастного случая на производстве, происшедшего дата, время, место , в результате которого я получила повреждения здоровья тяжелой степени.

Легкое повреждение здоровья

Тяжелое повреждение здоровья

Вопрос сложный, неоднозначный, по этому выкладываю не свое мнение или практику, а мнение компетентных специалистов. (Мое мнение кстати совпадает с их)

Расследование должно быть произведено в срок от 3 до 15 дней. В зависимости от травм, полученных работником.

Для того, чтобы расследовать происшествие максимально объективно, на предприятия специальным приказом руководителя должна быть создана комиссия (общим составом не менее трех человек), в которую могут входить сотрудники разных подразделений и обязательно — специалист по охране труда.

Комиссию должен возглавлять либо сам руководитель организации, либо его представитель. Если несчастный случай имел особо тяжкие последствия, то в состав комиссии могут быть включены сотрудники государственных контролирующих органов и представители страховщика.

Выплаты и компенсации при производственной травме

При временной нетрудоспособности работник получает не только соответствующее пособие, но и может рассчитывать на единовременную и ежемесячную страховые выплаты, а также на оплату дополнительных расходов (в т.ч. и возмещение морального ущерба). Расчет больничного листа производит работодатель на основе данных, предоставленных из медучреждения.

Выплаты ложатся на плечи ФСС: некоторые их них выплачивает фонд, за другие отвечает страхователь. Компенсация за временную нетрудоспособность – 100% от среднего заработка (в учет берутся 12 последних месяцев). Для ежемесячной выплаты установлен максимум в 72 290 руб, а для единовременной – 94 018 плюс районный коэффициент.

Работодатель может отвечать перед законом даже за то, что скрыл факт травматизма на производстве. Ответственность за это устанавливается в виде штрафа согласно КоАП РФ. Статья Уголовного кодекса РФ под номером 143 предусматривает более серьезные наказания – вплоть до лишения свободы. Причем данное наказание по Уголовному Кодексу может быть применено как при тяжком вреде здоровью, так и при смерти.

Заявление о назначении выплат работнику в связи с несчастным случаем

Согласно ст. 8 ФЗ от 24.07.1998 г. № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» (далее – ФЗ) работнику, пострадавшему в результате несчастного случая на производстве, могут выплачиваться:

  • пособие по временной нетрудоспособности;
  • единовременная и (или) ежемесячная страховая выплата;
  • оплаты дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией.

Пособие по временной нетрудоспособности выплачивается работодателем за счет средств на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.

Пособие по временной нетрудоспособности выплачивается работнику до его выздоровления или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности в размере 100% его среднего заработка (п.1 ст. 9 ФЗ).

Согласно п.1 ст. 12 ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством» от 29.12.2006 г. № 255-ФЗ пособие по временной нетрудоспособности выплачивается работнику не позднее шести месяцев со дня восстановления трудоспособности (установления инвалидности).

Максимальный размер пособия по временной нетрудоспособности за полный календарный месяц не может превышать четырехкратный максимальный размер ежемесячной страховой выплаты (п.2 ст. 9 ФЗ).

Единовременные и ежемесячные страховые выплаты выплачиваются, если вследствие несчастного случая на производстве работник утратил трудоспособность или умер (п.1 ст. 10 ФЗ).

Единовременные страховые выплаты выплачиваются пострадавшему работнику не позднее одного календарного месяца со дня назначения, а в случае его смерти — лицам, имеющим право на их получение, в двухдневный срок со дня представления всех документов (п.2 ст. 10 ФЗ).

Ежемесячные страховые выплаты выплачиваются пострадавшему работнику в течение всего периода стойкой утраты им профессиональной трудоспособности, а в случае смерти – лицам, имеющим право на их получение в установленные законом периоды (п.3 ст. 10 ФЗ).

Для получения выплат работнику, либо лицу, имеющему на это право необходимо предоставить работодателю заявление (п. 4 ст. 15 ФЗ).

Заявление о назначении выплат при несчастном случае на производстве– это документ, адресованный работодателю (руководителю организации), с просьбой предоставить выплаты пострадавшему работнику в связи с возникновением несчастного случая на производстве.

Заявление составляется в произвольной форме, оно может писаться от руки либо печататься на компьютере.

Прочитайте также:  Договор субаренды - бланк образец 2019

Образец заявления об установлении факта несчастного случая

К заявлению должны быть приложены документы, подтверждающий основания назначения выплат (например: справка, подтверждающая инвалидность, листок нетрудоспособности, свидетельство о смерти и т.д.).

На документе руководитель должен поставить резолюцию (решение).

Заявление о назначении выплат регистрируется в журнале регистрации заявлений.

По закону в случае несчастного случая на производстве, работодатель обязан провести расследование инцидента и составить о нем специальный акт. К акту должны быть приложены дополнительные документы, такие как выписки из журналов инструктажей, экспертные заключения специалистов, медицинские заключения, протоколы опроса свидетелей, протокол осмотра места происшествия и т.д. Полный перечень данных документов содержится в ТК РФ (ст.229.2).

«Шапка» документа включает в себя табличку для утверждения акта руководителем предприятия. Здесь нужно обязательно вписать название организации (в соответствии с учредительными документами), должность ее руководителя (Директор или Генеральный директор), его фамилию, имя и отчество, а также дату утверждения. Подпись руководителя ставится только после полного заполнения документа.

В следующую часть акта входят пункты, касающиеся непосредственно случившегося инцидента.

Пункт 1. Сюда вписывается время и точная дата происшествия.

Пункт 2. Здесь должны быть вписаны подробные сведения о предприятии, на котором случился несчастный случай, включая его полное название, адрес (фактический, почтовый и юридический), данные из учредительных документов (ОКВЭД, ОКОНХ и т.д.), фамилия, имя, отчество руководителя и наименование отдела или структурного подразделения, в котором трудится пострадавший.

Пункт 3. Как правило, сюда вписывается информация из второго пункта. Но если на работу пострадавшего отправила другая компания (например, по договору подряда), ее данные нужно внести также скрупулезно, как данные о непосредственном работодателе.

Образец заявления об установлении факта несчастного случая

Пункт 4. Тут указывается состав комиссии по расследованию. Каждого сотрудника надо внести с указанием должности, фамилии, имени, отчества.

Пункты 5-6. Эта часть акта касается непосредственно пострадавшего. Сюда надо вписать его фамилию, имя, отчество, профессию, специальность, стаж работы (общий и на последнем месте работы), даты пройденных инструктажей. Эти сведения позволят в случае судебных разбирательств удостоверить тот факт, что работа по охране труда на предприятии проводилась либо в соответствии с требованиями закона, либо с нарушениями.

Пункт 7. Здесь указывается характеристика места происшествия (внутри офиса, в каком-то конкретном отделе, на улице и т.д.), а также окружающая обстановка. Если причиной несчастного случая послужило какое-либо оборудование, это нужно обязательно отметить, с подробным указанием его марки, серии, номера и т.д.

Пункт 8. Тут нужно максимально подробно и детально описать происшествие со слов пострадавшего или очевидцев. Свидетелей несчастного случая нужно также вписать в данный пункт.

Пункт 8.1. В этой строке указывается вид происшествия.

Пункт 8.2. Сюда вносятся сведения из медицинского заключения о характере полученных повреждений и травм. При внесении данной информации нужно обязательно указать, какое именно медицинское учреждение оказывало помощь пострадавшему, а также степень нанесенных увечий.

Пункт 8.3. Здесь фиксируется алкогольное или наркотическое опьянение. Если их нет, то это обязательно отмечается.

Пункт 8.4. Сюда вписываются свидетели несчастного случая (фамилия, имя, отчество, адрес места проживания, телефон).

Пункт 9. Включает причину несчастного случая (коротко).

Пункт 10. Если в случившейся ситуации установлены виновные лица, допустившие нарушение норм по охране труда, их нужно внести в этот пункт (фамилию, имя отчество, должность), если таковых не выявлено, это также следует отметить. Чуть ниже нужно снова вписать адрес предприятия-работодателя.

Пункт 11. Этот пункт включает в себя фиксацию выводов, сделанных руководством предприятия, в частности, сведения о дополнительных инструктажах и их сроках, усилению мер безопасности и т.д.

Завершающий этап акта – подписание документа всеми членами комиссии по расследованию. После этого акт о несчастном случае на производстве передается на подпись руководителю организации.

Содержание заявления о выплатах при несчастном случае

Образец заявления о назначении выплат при несчастном случае содержит следующие данные:

  • сведения о работодателе (наименование организации, ФИО и должность руководителя организации);
  • сведения о работнике (ФИО и должность);
  • сведения о лице, имеющем право на получение выплат (если работник умер);
  • дата и время произошедшего несчастного случая на производстве;
  • вид выплат (страховые или дополнительные);
  • подпись работника;
  • дата составления заявления;
  • подпись работника.

Инструкция по заполнению акта о несчастном случае на производстве

Данный акт имеет стандартную единую форму и составляется минимум в трех экземплярах – один остается у организации, другой передается пострадавшему или его представителю, третий направляется страховщику.

Если в расследовании были задействованы представители четвертой и пятой стороны, то им также должны быть предоставлены отдельные экземпляры акта. Все копии должны быть в обязательном порядке подписаны всеми членами комиссии по расследованию.

Поделиться:
Нет комментариев

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.

×
Рекомендуем посмотреть
Adblock detector