Посмертный эпикриз в амбулаторной карте пример

Особенности документа

В зависимости от состояния пациента и принятых мер, выписной эпикриз из истории болезни может включать в себя рекомендации лечащего врача по дальнейшему восстановлению больного и указывать ряд ограничений для него в последующей трудовой деятельности. Этот документ может служить веским основанием для прекращения или частичного освобождения от тяжёлых и специфических работ, выполняемых ранее пациентом.

Выписной эпикриз из стационара может быть занесён в историю болезни и различные медицинские справки. Если больной лечится амбулаторно, то внесение врачом соответствующего эпикриза в карту послужит дальнейшим толчком к его госпитализации. К примеру, данные об истории болезни ребёнка должны отражаться не только в его карте, но и дублироваться в эпикризе по истечении определённого срока — 1, 3, 5 лет, а последняя запись — в 16 лет, на момент его перевода во взрослую поликлинику.

В истории болезни стационарных пациентов оформление выписного эпикриза проходит в обязательном порядке для отражения всех принятых мер по лечению и поэтапных изменений состояния больного во время всего периода госпитализации.

Утвержден приказом Минздрава от 17.11.2009 N 1085

_______________________________________________
(наименование организации, выдавшей заключение)
Посмертный эпикриз
(заключение о констатации смерти человека, умершего вне организации
здравоохранения)
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Дата рождения «___» __________________ ______ г.
3.

Посмертный эпикриз в амбулаторной карте пример

Адрес места жительства (места пребывания) ______________________________
___________________________________________________________________________
4. Место констатации смерти (осмотра трупа)________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата «____» ______________ 20___ г.

время __________________ (часов)
5. В присутствии (указать) ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Известные обстоятельства смерти ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7.

Наружный осмотр трупа (с целью установления видимых признаков
насильственной смерти — следов механических повреждений и асфиксии,
отравления, действия крайних температур, электричества и других) __________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8.

Заключение (подчеркнуть):
клиническая смерть до прибытия медицинских работников;
биологическая смерть до прибытия медицинских работников;
смерть при оказании медицинской помощи.
Врач (фельдшер, помощник врача)
_________________________ _______________ _____________________________
должность подпись инициалы, фамилия
«_____» _________________ 20_____ г.

Посмертный эпикриз в амбулаторной карте пример

В случае летального исхода пациента, проходившего лечения в стационаре или состоявшего под амбулаторным наблюдением в поликлинике, составляется посмертный эпикриз, шаблон написания которого обязательно содержит следующую информацию:

  • ФИО покойного;
  • возраст;
  • даты (число, часы и минуты) обращения в стационар и наступления летального исхода;
  • диагноз направившего учреждения (медицинского подразделения);
  • динамику симптомов;
  • клинические диагнозы (предварительный и заключительный);
  • данные анамнеза, осмотра и медицинских исследований, отражающих причину возникновения, развитие болезни и ее исход;
  • полный объем и характер проведенного лечения, перечисление обследований;
  • анализ возможных причин смерти. В сложных ситуациях указывается несколько вероятных гипотез летального исхода;
  • заключительный клинический диагноз указывается в развернутой форме, и включает в себя диагнозы: основной, конкурирующие сочетанные, фоновые, сопутствующие.

Бланк написания посмертного эпикриза на данный момент не имеет единой утвержденной формы и составляется медицинскими учреждениями в соответствии с установленными методическими рекомендациями, имеющимися образцами и шаблонами.

Эпикриз – это обобщённое суждение лечащего врача или группы врачей о состоянии здоровья пациента. В нём указывается диагноз, этапы протекания болезни и результаты её лечения. Все виды эпикризов, в принципе, похожи друг на друга и отличаются заключительной частью, а основное содержание должно соответствовать утверждённой схеме.

Выписной эпикриз – один из самых распространённых документов в медицинской практике. Многие аналогичные стационарные документы напрямую с ним связаны. Независимо от своего вида и отдельных особенностей, эпикриз является заключением о причинах, которые послужили возникновению заболевания, принятых мерах и окончательном диагнозе.

В России с понятием «эпикриз» были знакомы еще в 18 веке. Эпикриз (от греч. суждение, решение) – это мнение врача: о здоровье больного, симптомы заболевания, его причинах, диагнозе, о назначенном лечении и о его результатах. Эпикриз является обязательным документом делового медицинского документооборота, о нем и пойдет речь в этой статье, где будут рассмотрены его виды, условия, составление и шаблон.

Виды эпикриза Мнение о результатах лечения состоит, когда больной выздоровел или его выписали домой долечиваться, этот эпикриз называется – выписной. В нем даются рекомендации по дальнейшему ведению больного. На умершего пациента составляется посмертный эпикриз, в котором устанавливается причина смерти.

Обобщая, можно отметить, что выписной эпикриз необходим больному для того, чтобы он имел представление о том, как он лечился, какой поставлен был диагноз и как дальше ему планировать свою трудовую деятельность и жизнь в целом. Оформление эпикриза Эпикриз любого типа и вида обязан включать в себя следующую информацию:

  • Ф.И.О. пациента, год рождения, прописку;
  • диагноз;
  • основные симптомы и жалобы пациента;
  • этапы протекания болезни;
  • результаты анализов и мнение лечащего врача и сопутствующих специалистов.

Если клинический диагноз установлен, то лечащий врач его обосновывает и приводит медицинские доказательства. В тех случаях, когда больной был прооперирован или имело место любое хирургическое вмешательство, в документе описание всех процессов оформляется поэтапно.

Диспансеризации подлежат как здоровые лица: беременные женщины, дети, студенты, работники предприятий с вредными условиями труда, лица, тесно контактирующие с населением (пищевики, работники здравоохранения и т.д.), так и страдающие какими-либо заболеваниями. Этапы диспансеризации

  • Диспансеризация включает в себя 3 этапа.
  • Проводят обязательные профилактические осмотры на предприятиях или диспансерные осмотры (детей, студентов) для того, чтобы оценить состояние здоровья, выявить как можно раньше какие-либо патологические процессы.
  • Постоянно проводят наблюдение за людьми, взятыми на диспансерный учёт. Длительность наблюдения зависит от характера заболевания и составляет от одного месяца до конца жизни пациента.
  • Анализ диспансерной работы.

По окончании каждого года лечащий врач заполняет этапный эпикриз на диспансерного больного.

Утвержден приказом Минздрава от 17.11.2009 N 1085 (наименование организации, выдавшей заключение) Посмертный эпикриз (заключение о констатации смерти человека, умершего вне организации здравоохранения) 1. Фамилия, имя, отчество 2. Дата рождения » » г. 3. Адрес места жительства (места пребывания) 4. Место констатации смерти (осмотра трупа) Дата » » 20 г.

время (часов) 5. В присутствии (указать) 6. Известные обстоятельства смерти 7.Наружныйосмотртрупа(сцельюустановлениявидимыхпризнаков насильственнойсмерти-следовмеханическихповрежденийиасфиксии, отравления, действия крайних температур, электричества и других) 8. Заключение (подчеркнуть): клиническая смерть до прибытия медицинских работников; биологическая смерть до прибытия медицинских работников; смерть при оказании медицинской помощи.

Составляется он в двух экземплярах: один в амбулаторной карте пациента, а другой – на специальном бланке, который отдается в кабинет статистики для централизованной обработки данных диспансеризации, где дается оценка ее результативности.

  • Шаблон Вот таким должен быть этапный эпикриз шаблон, в котором обязательно должны быть такие пункты как:
  • Фамилия, имя, отчество, дата рождения, сколько полных лет, место проживания.
  • Развернутый обоснованный диагноз.
  • Жалобы больного.
  • Анамнез болезни.
  • Исходное состояние пациента.
  • Лабораторные и другие исследования.
  • Консультации специалистов.
  • Какое лечение проводилось. Проводилась профилактика заболевания. Если проводились какие-либо операции, то описывается ход операции, чем обезболивали, ход развития заболевания.

Составление и заполнение документации в электронном формате является значительным шагом на пути создания единой базы, которой медучреждения, а также заинтересованные лица и организации, могут пользоваться практически в неограниченном виде. Такая электронная медицинская карта амбулаторного больного повышает доступность к открытым источникам информации.

К числу документов, содержащихся в Сети в электронном формате, относится амбулаторная карта форма 025/у-04, она бесплатно скачивается и закрепляется за каждым пациентом. В Сети можно найти примеры заполнения данного документа. Минздрав своим приказом называет документ этой формы основным учетным медицинским документом амбулаторного медучреждения. Не менее важна медицинская карта формы 026/у-2000, ее электронную версию также легко найти в Интернете.

Обычаями медицинского документооборота выделяются следующие виды: этапный эпикриз, переводной эпикриз, выписной эпикриз, посмертный эпикриз и патолого-анатомический эпикриз.

Составляется на определенном этапе обследования и лечения, обычно с интервалом в 10-14 дней, и по содержанию широко варьирует в зависимости от периода наблюдения за больным. При невыясненном диагнозе
в нем обсуждают наиболее вероятный предварительный диагноз, выделяют основные клинические симптомы и синдромы, исходя из которых планируют дополнительные диагностические исследования, оценивают эффективность вводимых лекарств.

дату его составления, время нетрудоспособности (указывается и число ее начала и количество дней), жалобы и динамику состояния, проведенное обследование и лечение, диагноз основного заболевания (код по МКБ-10), осложнения (код по МКБ-10), сопутствующие заболевания (код по МКБ-10), внешнюю причину при травмах (отравлениях) (код по МКБ-10), рекомендации, листок нетрудоспособности и подпись врача.

В настоящее время электронная база данных имеется на каждое медучреждение, в зависимости от профиля, структуры или специализации.Вот, например, образец 043/у карты стоматологического больного, помимо этого направления соответствующей документацией обладают:

  • наркология;
  • психиатрия;
  • психология;
  • дерматология;
  • онкология

и другие направления. Выписной эпикриз: виды, оформление. образец выписного эпикриза Важно При выписке больного, перенесшего инфекционную болезнь, в эпикризе приводят эпидемиологический анамнез, возможные и установленные контакты с инфекционными больными. Переводной эпикриз Переводной эпикриз во многом сходен с выписным, но в заключительной части содержит указание на причину перевода в другое лечебное подразделение. Посмертный эпикриз В случае смерти больного в истории болезни заполняется посмертный эпикриз.

Оформление эпикриза

Важно

Определяется дальнейшая тактика лечения пациента.

  • При тяжёлом течении болезни этот документ оформляется чаще по необходимости.
Прочитайте также:  Общие нормы административного права пример

Основное По сути дела, эпикриз обобщает пройденный этап заболевания и предполагает дальнейшие действия. Эпикриз – это возможность обмена сведениями о больном среди медучреждений. Особенно строго следят за передачей данных пациентов, у которых обнаружен туберкулёз, онкология, психические заболевания, венерические болезни, сердечно-сосудистые заболевания.

Пример Вот как заполняется этапный эпикриз – пример написания. 20.03.11. Больной К.Д.А., 6 лет, по месту жительства был поставлен диагноз цирроз печени. Был направлен в гастроэнтерологическое отделение ОДКБ г.Москва, где диагноз не подтвердился, была выявлена трансформация воротной вены, спленомегалия.

Посмертный эпикриз в амбулаторной карте пример

Был переведён в МСХ №2 ОДКБ для дообследования и лечения. Поступил в отделение 05.03.11.

Особенности документа В зависимости от состояния пациента и принятых мер, выписной эпикриз из истории болезни может включать в себя рекомендации лечащего врача по дальнейшему восстановлению больного и указывать ряд ограничений для него в последующей трудовой деятельности. Этот документ может служить веским основанием для прекращения или частичного освобождения от тяжёлых и специфических работ, выполняемых ранее пациентом.

[email protected] Если процедура оплаты на сайте платежной системы не была завершена, денежныесредства с вашего счета списаны НЕ будут и подтверждения оплаты мы не получим.В этом случае вы можете повторить покупку документа с помощью кнопки справа. всего за 49 руб. Произошла ошибка Платеж не был завершен из-за технической ошибки, денежные средства с вашего счетасписаны не были. Попробуйте подождать несколько минут и повторить платеж еще раз. Если ошибка повторяется, напишите нам на [email protected], мы разберемся.

Внимание

П/о период осложнился правосторонней нижнедолевой пневмонии. Проводилась антибактериальная, инфузионная терапия. П/о контроль (3-е п/сутки): Ан. мочи – норма, крови: Нв – 118 лейк. – 76 эр. – 44 тр. – 160 формула в норме. Бх крови: белок – 62 г/л (норма от 60), альбумин 35 (норма от 35 г/л), билирубин 189 (норма до 14 мкмоль/л), АЛТ – 63 (норма до 45 МЕ/л), остальные показатели в норме.

Инфо

Планируется на 9-10 день после операции снять швы, сделать ФГДС. При положительной динамике готовить на выписку. Эпикриз (пример выше) диспансерного больного Это был пример этапного эпикриза больного, лежащего в стационаре. Но существует еще этапный эпикриз диспансерного больного.

Этот эпикриз нужен для отслеживания результативности диспансеризации. Диспансеризация нужна для укрепления здоровья населения, повышения его трудоспособности.

Составляется он в двух экземплярах: один в амбулаторной карте пациента, а другой – на специальном бланке, который отдается в кабинет статистики для централизованной обработки данных диспансеризации, где дается оценка ее результативности.

Некоторые медицинские работники зачастую уделяют основное внимание истории болезни больного, а не эпикризу, так как она им нужна для ведения своей отчётности. Нередки случаи, когда пациент после всех лечебно-профилактических мероприятий в стационаре или поликлинике покидает медицинское учреждение, не имея на руках выписной эпикриз из истории болезни. Образец этого документа кодируется определённым шрифтом и обозначается как «Форма 027/у».

Эта отметка должна быть в верхнем правом углу бланка как в ручной, так и в типографической форме. Отличие истории болезни от эпикриза История болезни и выписной эпикриз – это медицинские справки, описывающие ход лечения пациента. История подразумевает детальное и поэтапное описание всех процедур и реакций на них у больного.

Посмертный эпикриз в амбулаторной карте пример

В России с понятием «эпикриз» были знакомы ещё в 18 веке. Эпикриз (от греч. суждение, решение) – это мнение врача: о здоровье больного, симптомах заболевания, его причинах, диагнозе, о назначенном лечении и о его результатах. Эпикриз является обязательным документом делового медицинского документооборота, о нем и пойдет речь в этой статье, где будут рассмотрены его виды, условия, составление и шаблон.

Виды эпикриза Мнение о результатах лечения составляется, когда больной выздоровел или его выписали домой долечиваться, этот эпикриз называется – выписной. В нём даются рекомендации дальнейшего ведения больного. На умершего пациента составляется посмертный эпикриз, в котором устанавливается причина смерти.

Обязательными для внесения признаны записи:

  • консультаций, которые дают узкопрофильные врачи и заведующие отделениями;
  • результатов заседаний, проводимых ВКК;
  • о прохождении рентгена, с отчетностью по каждому снимку;
  • о диагностировании в формате, требуемом 10-й Международной квалификацией.

и другие направления.

Важно

important

При выписке больного, перенесшего инфекционную болезнь, в эпикризе приводят эпидемиологический анамнез, возможные и установленные контакты с инфекционными больными. Переводной эпикриз Переводной эпикриз во многом сходен с выписным, но в заключительной части содержит указание на причину перевода в другое лечебное подразделение.

В любом случае выписной эпикриз должен содержать поэтапный ход лечения, с отражением в нём причин и результатов вмешательства врачей и применения тех или иных методик воздействия на больного. Важность эпикриза Эпикриз – это важнейший медицинский документ, позволяющий «безболезненно» обмениваться данными врачам различных подразделений.

Кроме того, этот документ является инструментом мониторинга состояния здоровья больного. Эпикриз особенно важен для тех категорий больных, чьи проблемы касаются сердечно-сосудистой системы, онкологии, психики, туберкулёза и венерических заболеваний.

Поэтому больным, имеющим какое-либо отношение к этой группе, стоит обратить внимание на наличие эпикриза при выписке. Также стоит отметить, что эпикриз является медицинским документом, содержание которого не подлежит огласке и охраняется врачебной тайной.

Диспансеризации подлежат как здоровые лица: беременные женщины, дети, студенты, работники предприятий с вредными условиями труда, лица, тесно контактирующие с населением (пищевики, работники здравоохранения), так и страдающие какими-либо заболеваниями. Этапы диспансеризации

  • Диспансеризация включает в себя 3 этапа.
  • Проводят обязательные профилактические осмотры на предприятиях или диспансерные осмотры (детей, студентов) для того, чтобы оценить состояние здоровья, выявить как можно ранее какие-либо патологические процессы.
  • Постоянно проводят наблюдения за людьми, взятыми на диспансерный учет. Продолжительность наблюдения зависит от характера заболевания и составляет от одного месяца до конца жизни пациента.
  • Анализ диспансерной работы. По окончании каждого года врач заполняет этапный эпикриз на диспансерного больного.

Если специалисты смогли заполнить выписку из амбулаторной карты правильно, а. Посмертный эпикриз в амбулаторной карте образец. Посмертный эпикриз содержит краткую историю госпитализации.

В анализах мочи по амбулаторной карте не обнаружено. Все это с подачи администрации и докторам профильных отделений очень нравится.

Посмертный эпикриз образец написания в амбулаторной карте хит файлового мира. Медицинская справка формы 027у это информативная выписка о состоянии здоровья пациента из амбулаторной карты, эпикриза или. Из карты и посмертный эпикриз с указанием. Коллеги, может у когото есть клише посмертного эпикриза для амбулаторной карты, хочется поменьше писанины, но. В первые годы посмертней замужества, когда она еще как Наиолеон который мог она старалась.

Понятие «этапный эпикриз» в действующих приказа МЗ РФ отсутствует, в том числе и в приказах №1030, №818. Прочие органы не вправе вводить новые требования к к ведению первичной медицинской документации.

Основания: «Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в российской федерации» 323-ФЗ (ред. от 21.07.2014) Статья 14. Полномочия федеральных органов государственной власти в сфере охраны здоровья …

2. К полномочиям федерального органа исполнительной власти, осуществляющего функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения (далее — уполномоченный федеральный орган исполнительной власти), относятся: …Утвержден приказом Минздрава от 17.11.

Посмертный эпикриз в амбулаторной карте пример

2009 N 1085 (наименование организации, выдавшей заключение) Посмертный эпикриз (заключение о констатации смерти человека, умершего вне организации здравоохранения) 1. Фамилия, имя, отчество 2. Дата рождения » » г. 3. Адрес места жительства (места пребывания) 4. Место констатации смерти (осмотра трупа) Дата » » 20 г.

время (часов) 5. В присутствии (указать) 6. Известные обстоятельства смерти 7.Наружныйосмотртрупа(сцельюустановлениявидимыхпризнаков насильственнойсмерти-следовмеханическихповрежденийиасфиксии, отравления, действия крайних температур, электричества и других) 8. Заключение (подчеркнуть): клиническая смерть до прибытия медицинских работников;

биологическая смерть до прибытия медицинских работников; смерть при оказании медицинской помощи.История болезни ведётся каждый день. На третий день болезни, или если больной находится в стационаре больше десяти дней или его нужно перевести к другому врачу, заполняется этапный эпикриз, в котором описывается состояние больного, назначение диагностических лечебных мероприятий.

  • Если диагноз не поставлен, то в эпикризе обсуждают предположительный диагноз, диагностические меры для его подтверждения.
  • Если диагноз уже установлен, то описывается стадия болезни, её прогноз. Описываются жалобы больного, лабораторные и инструментальные исследования.
  • В дальнейшем этапный эпикриз описывает результативность лечения, дозы основных лекарств, внесение изменений в терапию.

Амбулатория

Особое значение выписной эпикриз приобретает для амбулаторных больных, которым нужна помощь другого врача или стороннего медицинского учреждения, а также для детей, которые с возрастом должны перевестись из педиатрического отделения во взрослое.

Обобщая, можно отметить, что выписной эпикриз необходим больному для того, чтобы он имел представление о том, как он лечился, какой поставлен был диагноз и как дальше ему планировать свою трудовую деятельность и жизнь в целом.

Посмертный эпикриз в амбулаторной карте пример

составляется при смерти больного и содержит данные анамнеза, сведения об объективном состоянии больного, дополнительных методах обследования и лечебных мероприятиях: в нем описывают и анализируют состояние больного перед смертью, высказывают мнение о непосредственной причине смерти, устанавливают заключительный клинический диагноз.

Выписной эпикриз – один из самых распространённых документов в медицинской практике. Многие аналогичные стационарные документы напрямую с ним связаны. Независимо от своего вида и отдельных особенностей, эпикриз является заключением о причинах, которые послужили возникновению заболевания, принятых мерах и окончательном диагнозе.

  • Шаблон Вот таким должен быть этапный эпикриз шаблон, в котором обязательно должны быть такие пункты как:
  • Фамилия, имя, отчество, дата рождения, сколько полных лет, место проживания.
  • Развернутый обоснованный диагноз.
  • Жалобы больного.
  • Анамнез болезни.
  • Исходное состояние пациента.
  • Лабораторные и другие исследования.
  • Консультации специалистов.
  • Какое лечение проводилось. Проводилась профилактика заболевания.

Причинах возникновения и развитии болезни, об обосновании и результатах лечения, формулируемое по завершении лечения или на определённом его этапе. Эпикриз является обязательной составной частью медицинских учетных документов. В зависимости от особенностей течения и исхода болезни эпикриз может включить суждение о прогнозе больного, заключение о необходимости дальнейшего наблюдения за ним, лечебно-трудовые рекомендации. В случае летального исхода в эпикризе указывается причина смерти.

В любом случае выписной эпикриз должен содержать поэтапный ход лечения, с отражением в нём причин и результатов вмешательства врачей и применения тех или иных методик воздействия на больного. Важность эпикриза Эпикриз – это важнейший медицинский документ, позволяющий «безболезненно» обмениваться данными врачам различных подразделений.

Прочитайте также:  Вернут ли деньги если их списали с карты за долги по налогам

Кроме того, этот документ является инструментом мониторинга состояния здоровья больного. Эпикриз особенно важен для тех категорий больных, чьи проблемы касаются сердечно-сосудистой системы, онкологии, психики, туберкулёза и венерических заболеваний. Поэтому больным, имеющим какое-либо отношение к этой группе, стоит обратить внимание на наличие эпикриза при выписке. Также стоит отметить, что эпикриз является медицинским документом, содержание которого не подлежит огласке и охраняется врачебной тайной.

В случае смерти
больного в эпикризе указывается фамилия,
имя, отчество больного, возраст, даты
(часы и минуты) поступления больного в
стационар и наступления смерти, диагноз
направившего учреждения, предварительный
и заключительный клинические диагнозы.

Перечисляются данные
анамнеза, осмотра, параклинических
исследо-ваний от начала развития болезни
и до ее исхода, на основании которых был
выставлен клинический диагноз. Указывается
полный объем проведенного обследования
и лечения. Анализируется предполагаемая
причина смерти. В сложных случаях
указываются другие предполагаемые
гипотезы, которые учитывались лечащим
врачом при ведении больного (данные за
и против этих гипотез).

Заключительный
клинический диагноз (при летальном
исходе)
включает:

    Основной
    ,
    который явился причиной смерти больного
    — нозологическая форма, записанная в
    принятых в современной классификации
    и МКБ-10 терминах, которые сами по себе
    или через обусловленные ими осложнения
    привели к летальному исходу.

    Осложнения
    (основного заболевания), включая
    смертельные осложнения (непосредственную
    причину смерти).

    Конкурирующие
    – больной одновременно с основным
    страдал другими заболеваниями, которые
    также могли привести к смерти (выносится
    вторым заболеванием в основной диагноз).
    Например, рак 4 стадии и инфаркт миокарда.

    Сочетанные

    такие заболевания, которыми одновременно
    страдал умер-ший и которые, находясь в
    различных патогенетических
    взаимоотноше-ниях, взаимно отягощая
    друг друга, привели к смерти, причем
    каждое из них в отдельности не вызвало
    бы летального исхода (выносится в
    основной диагноз). Например: ИБС и острая
    хирургическая патология.

    Фоновые

    этиологически не связанные с основным,
    но участвующие в общем патогенезе с
    основным заболеванием, являющиеся
    одной из причин его развития, впоследствии
    отягощают его течение и способствуют
    развитию смертельных осложнений,
    приведших к летальному исходу (выносится
    вторым или третьим в основной диагноз).
    Например, сахарный диабет и алкоголизм,
    ставшие фоном для развития туберкулеза.

    Сопутствующие
    – одна или несколько нозологических
    единиц, которые в данное время не были
    связаны с основным заболеванием и не
    принимали участие в танатогенезе.
    Необходимо доказать, что эти заболевания
    не повлияли на смертельный исход.

Таким образом, основной диагноз может
быть простым (одно заболевание) или
сложным (несколько заболеваний –
основное, конкурирующее и/или сочетанное,
фоновое).

Основным документом, регламентирующим написание посмертного эпикриза (в стационаре или в амбулаторной карте), и доступ к его содержанию является Федеральный закон N 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (в редакции от 25.12.2018), а именно:

  • Статья 13. Соблюдение врачебной тайны
  • Статья 22. Информация о состоянии здоровья
  • Статья 66. Определение момента смерти человека и прекращения реанимационных мероприятий

Посмертный эпикриз в амбулаторной карте пример

В соответствии со ст. 66 указанного ФЗ, пункт 5: заключение о диагнозе заболевания и причине смерти выдается супругу, либо близкому родственнику. Так, посмертный эпикриз могут получить муж или жена покойного человека, родители (в том числе, усыновители), дети (включая усыновленных), братья и сестры, дедушки и бабушки, внуки.

При отсутствии вышеперечисленных лиц, документ могут получить иные родственники или законные представители усопшего. Кроме этого, запрос на получение документа могут направить правоохранительные органы, осуществляющие следственную, судебную и иную подобную деятельность, а также органы, контролирующие качество предоставления медицинской помощи.

Выписной эпикриз (образец формы 027/у) носит более обобщённый характер, в отличие от истории болезни, и не требует указания конкретных данных вместе с оформлением в строгой медицинской терминологии. Это, скорее, аннотация к истории, которая будет полезна при последующих обращениях больного за медицинской помощью, а также эпикриз может служить веской причиной отсутствия на рабочем месте (за неимением больничного листа).

Состояние средней тяжести. Активен, печень не пальпируется, селезёнка 6 см. Ан. мочи в норме, ан. крови – Нв – 112, лейк. – 3,4, эр. – 4,2, тр. – 70, формула в норме. Бх крови — все показатели в норме. УЗГД: печень без выраженных структурных изменений, стенки портального бассейна плотные, 108х60 мм, разрастание соединительной ткани, панкреас: 16х15х18 мм, селезёнка увеличена, 124х46 мм.

Трансформация воротной вены. ФГДС: в с3 и н3 пищевода определяются 4 вены: 3,3,5,6 мм синюшного цвета, напряжённые, со множественными узлами, с переходом на свод желудка. Заключение: ВРВП 4 степени. Гастродуоденит. КТ-ангиография: верхняя брыжеечная вена 8 мм, расширение внутрипечёночных жёлчных протоков до 5 и 10 мм.

Планируется на 9-10 день после операции снять швы, сделать ФГДС. При положительной динамике готовить на выписку. Эпикриз (пример выше) диспансерного больного Это был пример этапного эпикриза больного, лежащего в стационаре. Но существует ещё этапный эпикриз диспансерного больного. Этот эпикриз нужен для отслеживания результативности диспансеризации. Диспансеризация нужна для укрепления здоровья населения, повышения его работоспособности.

  • Если диагноз не поставлен, то в эпикризе обсуждают возможный диагноз, диагностические мероприятия для его подтверждения.
  • Если диагноз установлен, то описывается стадия болезни, ее прогноз. Описываются жалобы больного, лабораторные и инструментальные исследования.
  • в Дальнейшем этапный эпикриз описывает результативность лечения, дозы основных лекарств, внесении изменений в терапию.

Определяется дальнейшая тактика лечения пациента.

  • При тяжелом течении болезни этот документ оформляется чаще по необходимости.
  • Основное По сути дела, эпикриз обобщает пройденный этап заболевания и предусматривает дальнейшие действия. Эпикриз – это возможность обмена информацией о больном среди медучреждений. Особенно строго следят за передачей данных пациентов, у которых обнаружен туберкулез, онкология, психические заболевания, венерические болезни, сердечно-сосудистые заболевания. Пример Вот как заполняется этапный эпикриз пример написания. 200311. Больной К. Д. А., 6 лет, по месту жительства, был поставлен диагноз цирроз печени. Был направлен в гастроэнтерологическое отделение ОДКБ г. Москва, где диагноз не подтвердился, была обнаружена трансформация воротной вены, спленомегалия. Был переведен в МСХ №2 ОДКБ для дообследования и лечения. Поступил в отделение 050311.

Телефонная консультация
8 800 505-91-11

Виды эпикриза. Клинико-патолого-анатомический эпикриз

Посмертный эпикриз в амбулаторной карте пример

Клинико-патолого-анатомический эпикриз
записывается врачом — патологоанатомом в пункт 38 формы № 013/у «Протокол патолого-анатомического вскрытия» и в пункт 47 форм № 013-1/у «Протокол патолого-анатомического вскрытия плода, мертворожденного или новорожденного», утвержденных Приказом Минздрава России от 6 июня 2013 г.

№354н «О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий». Конкретных требований к информации, содержащейся в этих пунктах не установлено. В пункте 30 «Порядка проведения патолого-анатомических вскрытий», утвержденного тем же Приказом указано, что «Не позднее тридцати суток после завершения проведения патолого-анатомического вскрытия врач-патологоанатом осуществляет окончательное оформление протокола патолого-анатомического вскрытия, а также вносит в медицинскую карту стационарного больного (медицинскую карту родов, медицинскую карту новорожденного, историю развития ребенка медицинскую карту амбулаторного пациента) патолого-анатомический диагноз и клинико-патолого-анатомический эпикриз».

Из обычаев медицинского оборота сложилось, что все виды эпикриза содержат паспортную часть
включающую фамилию, имя, отчество, возраст больного, дату начала его наблюдения врачом, развернутый клинический диагноз
(подробнее об этом можно прочитать в статье « ») жалобы
, наиболее важные сведения из анамнеза
об основных этапах болезни;

данные обследования, консультаций специалистов, подтверждающие диагноз как основного заболевания, так и его осложнений. Проведенное лечение
излагают и оценивают по этапам. Если больному произведено оперативное вмешательство
, указывают вид обезболивания, характер и ход операции, ее результаты. Разные виды эпикриза различаются, главным образом, по своей заключительной части. И эти моменты были освещены выше.

Составляется он в двух экземплярах: один в амбулаторной карте пациента, а другой – на специальном бланке, который отдаётся в кабинет статистики для централизованной обработки данных диспансеризации, где даётся оценка её результативности.Шаблон Вот таким должен быть этапный эпикриз: шаблон, в котором обязательно должны присутствовать такие пункты как:

  • Фамилия, имя, отчество, дата рождения, сколько полных лет, место жительства.
  • Развёрнутый обоснованный диагноз.
  • Жалобы больного.
  • Анамнез болезни.
  • Первоначальное состояние пациента.
  • Консультации специалистов.
  • Какое лечение проводилось. Проводилась ли профилактика заболевания. Если проводились какие-либо операции, то описывается ход операции, чем обезболивали, ход развития заболевания.

Важность эпикриза

Эпикриз — это важнейший медицинский документ, позволяющий «безболезненно» обмениваться данными врачам различных подразделений. Кроме того, этот документ является инструментом мониторинга состояния здоровья больного.

Эпикриз особенно важен для тех категорий больных, чьи проблемы касаются сердечно-сосудистой системы, онкологии, психики, туберкулёза и венерических заболеваний. Поэтому больным, имеющим какое-либо отношение к этой группе, стоит обратить внимание на наличие эпикриза при выписке.

Также стоит отметить, что эпикриз является медицинским документом, содержание которого не подлежит огласке и охраняется

Прочитайте также:  За разглашение государственной тайны работнику грозит
ПОСМЕРТНЫЙ ЭПИКРИЗ

ФИО лечащего врача _____________________ подпись _____________

стр. 23 формы № 003/у
Патологоанатомический диагноз (предварительный)
:

Основной
_____________________________________________________________ код по МКБ-10 _________

_____________________

______________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

Осложнения
: ______________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

Конкурирующее заболевание ________________________________________________________

Фоновое заболевание _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания
____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________
Выдано предварительное (окончательное) медицинское свидетельство о смерти
:

серия _______ № ______ «___» _____________ 20 ____ г.

п. 19 Причины смерти: Коды по МКБ-10:

I а) ______________________________________________________________________ _______________

б) ______________________________________________________________________ _______________

в) ______________________________________________________________________ _______________

г) ______________________________________________________________________ _______________

_______________________________________________________________________ _______________

_______________________________________________________________________ _______________
ФИО врача-патологоанатома ________________________ подпись ______________

стр. 24 формы № 003/у

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

Пациент(ка) ___________________________________, ______ года рождения, находился(сь)

(фамилия, имя, отчество)

в _______________________ отделении ___________________________________________________________

(наименование медицинской организации)

с _______________________ по ______________________ с диагнозом: ________________________________

______________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________ код по МКБ-10 _____________

Поступил(а) с жалобами на _______________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Течение заболевания и состояние при поступлении __________________________________

_______________________________________________________________________________

Анамнез жизни _________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Объективные данные ____________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Результаты проведенных исследований ____________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Проведено лечение ______________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Консультации врачей-специалистов _______________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Выписан(а) в _______________________________ состоянии под наблюдение поликлиники

______________________________________________________________________________

(наименование медицинской организации, к которой прикреплен(а) пациент(ка)

Листок нетрудоспособности: серия _____ № __________ с ____________ по ____________

_____________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

ФИО лечащего врача _______________________ подпись _______________

ФИО зав. отделением _______________________ подпись _______________

Порядок заполнения учетной формы № 003/у

«МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ»

Учетная форма № 003/у «Медицинская карта пациента, получающей медицинскую помощь в стационарных условиях» (далее – Карта) является основным учетным медицинским документом медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях.

Карта заполняется на каждого поступившего пациента(ку).

В Карте отражают характер течения заболевания (травмы, отравления), а также все диагностические и лечебные мероприятия, проводимые лечащим врачом, записанные в их последовательности.

Карта заполняется ежедневно, а в случае тяжелого состояния пациента(ки) – по часам. Ведется Карта путем заполнения соответствующих строк и граф.

Все необходимые в Карте исправления делаются незамедлительно, подтверждаются подписью лечащего врача, отвечающего за ведение Карты, либо записываются в строку после перечеркивания подлежащих исправлению слов.

Сведения для заполнения пунктов 1-5 Карты берутся из документа, удостоверяющего личность пациента(ки) (паспорт гражданина Российской Федерации) (далее – Паспорт).

В пункте 6 «Семейное положение» делается запись о том, состоит ли пациент(ка) или нет в зарегистрированном или в незарегистрированном браке, или не состоит в браке. Сведения получают из Паспорта, при отсутствии сведений указывается «неизвестно».

Документом, удостоверяющим личность иностранного гражданина в Российской Федерации, является документ, удостоверяющий личность иностранного гражданина, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.

Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:

1) документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;

2) разрешение на временное проживание;

3) вид на жительство;

4) иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства.

Пункт 7 «Образование» заполняется со слов пациента(ки) или родственников:

в позиции «профессиональное»: «высшее» отмечается окончившим высшее учебное заведение — институт, академию, университет и т.п.; «неполное высшее» — закончившим не менее двух курсов высшего учебного заведения и получившим диплом о неполном высшем образовании, а также тем, кто закончил обучение в объеме половины или более половины срока обучения в высшем учебном заведении; «среднее» — окончившим среднее специальное учебное заведение: техникум, училище, колледж, техникум-предприятие и т.п.; «начальное» — окончившим образовательное учреждение начального профессионального образования (профессиональное училище, школу фабрично-заводского обучения и т.п.);

в позиции «Общее»: «среднее (полное)» указывается тем, кто окончил среднюю общеобразовательную школу, лицей, гимназию и т.п. и получил аттестат о среднем (полном) общем образовании; «основное» — окончившим 9 классов общеобразовательного учреждения, неполную среднюю школу, а также учащимся 10 — 11 классов среднего общеобразовательного учреждения; «начальное» — окончившим начальную общеобразовательную школу, а также учащимся 4 — 9 классов образовательного учреждения.

Пункт 8 «Занятость» заполняется со слов пациента(ки) или родственников в соответствии с Общероссийским классификатором занятий, утвержденным Постановлением Госстандарта России от 30 декабря 1993 г. № 298:

В позиции «занят(а) в экономике»:

к «руководителям и специалистам высшего уровня квалификации» относят руководителей (представителей) органов власти и управления всех уровней, включая руководителей учреждений, организаций и предприятий; специалистов в области естественных и технических наук, биологических, сельскохозяйственных наук, здравоохранения, образования (астроном, химик, математик, архитектор, инженер, конструктор, аудитор, фининспектор, экономист и др.);

к «прочим специалистам» относят специалистов среднего уровня квалификации физических и инженерных направлений деятельности, здравоохранения, образования, в области финансово-экономической, административной и социальной деятельности (винодел, инспектор, техник, мастер, лаборант, зоотехник, пчеловод, фельдшер, протезист, медсестра и др.);

к «квалифицированным рабочим» относят работников, занятых подготовкой информации, оформлением документации, учетом и обслуживанием (машинистка, делопроизводитель, секретарь, табельщик, счетовод, паспортист, кассир, диктор, завхоз и др.), работников сферы обслуживания, жилищно-коммунального хозяйства, торговли (бортпроводник, билетер, повар, няня, парикмахер, фотограф, пожарник, сотрудник милиции, киоскер, озеленитель и др.), сельского, лесного, охотничьего хозяйств, рыбоводства и рыболовства, в т.ч. производящих продукцию для личного потребления (овощевод, доярка, овцевод, егерь, стригаль, вальщик леса, рыбовод, рыбак и др.), мелких промышленных предприятий, художественных промыслов, строительства, транспорта, связи, геологии и разведки недр (взрывник, токарь, столяр, водолаз, жестянщик, кузнец, наладчик, хлебопек и др.), операторов, аппаратчиков, машинистов установок и машин;

к «неквалифицированным рабочим» относят неквалифицированных рабочих сферы обслуживания, жилищно-коммунального хозяйства, торговли и родственных видов деятельности (уличные торговцы, чистильщики обуви, домашняя прислуга, уборщики квартир, рабочие, занятые ремонтом зданий, мойщики окон, приемщики заказов предприятий сферы обслуживания и другие), неквалифицированных рабочих, занятых в сельском хозяйстве, обрабатывающей промышленности, на транспорте (погонщик скота, рабочий на пасеке, землекоп, мойщик автомашин и др.), неквалифицированных рабочих всех отраслей экономики (вахтеры, сторожа, кладовщики, укладчики, грузчики, весовщики, разнорабочие и др.);

к «занятым на военной службе» относят всех, чьи должности, профессии и занятия относятся к вооруженным силам страны;

В позиции «не занят(а) в экономике»:

к «пенсионерам» относят неработающих лиц, получающих трудовую (по старости, по инвалидности, по случаю потери кормильца) или социальную пенсию;

к «студентам и учащимся» относят обучающихся в учебных заведениях начального, среднего и высшего профессионального образования; обучающихся в общеобразовательных учебных заведениях;

к «работающим в личном подсобном хозяйстве» относят лиц, которые были заняты в своем подсобном хозяйстве (включая сады, огороды и т.п.) сельскохозяйственными работами и (или) выращиванием скота в основном для потребления в своем хозяйстве;

к «безработным» относят лиц, ищущих работу и зарегистрированных в органах службы занятости населения в качестве безработных;

к «прочим» относят лиц (не занятых в экономике), которые заняты домашним хозяйством, и лиц без определенного места жительства.

Пункт 9 заполняется со слов пациента(ки) или родственников.

Пункты 10-12 Карты заполняются на основании документов: полиса ОМС и СНИЛС.

Заполнение пунктов 13-43 в Карте производится путем вписывания соответствующих сведений или подчеркиванием выбранного одного из предложенных в пункте подпунктов.

На стр. 3 данные об осмотре, предварительном диагнозе и назначениях производится врачом приемного отделения (дежурным врачом), на стр. 4 – лечащим врачом, на стр. 5 — отражаются данные совместного осмотра зав. отделением и лечащего врача.

В листе врачебных назначений (стр. 6) отмечают все назначения врачей и их выполнение.

Температурный лист (стр. 7) служит для вычерчивания медицинской сестрой кривых о температуре, пульсе, артериальном давлении, а также об отметке дополнительных данных: частоте дыхания и др.

На стр. 8-10 в дневниках отражают сведения о динамическом наблюдении за состоянием пациента(ки). Стр. 11 предназначена для этапного эпикриза, оформляемого лечащим врачом 1 раз в 10 дней.

На стр. 12 производится первичная (повторная) запись врача анестезиолога-реаниматолога о предоперационном осмотре пациента(ки) и заключении о возможности проведения того или иного вида анестезии.

Если пациенту(ке) были проведены оперативные вмешательства, то сведения о них отражают в листе записи оперативного лечения (стр. 13).

На стр. 14 — протокол течения анестезии, на стр. 15 регистрируют переливание трансфузионных сред. На стр. 16-17 производят записи врачи-консультанты.

На стр. 18-21 отмечают данные о дополнительных методах исследования (лучевых, функциональных, лабораторных).

В случае смерти пациента(ки) врачом заполняется посмертный эпикриз (стр. 22), а патологоанатомический диагноз и сведения для «Медицинского свидетельства о смерти» (ф. № 106/у-08) заполняются врачом патологоанатомом (стр. 23).

При выписке пациента(ки) из отделения медицинской организации лечащим врачом заполняется выписной эпикриз, содержащий сведения о пребывании в медицинской организации и рекомендации врачей-специалистов.

Копии выписного эпикриза: выдаются пациенту(ке) на руки и направляются в поликлинику медицинской организации по месту регистрации пациента(ки).

Заполненная Карта подписывается лечащим врачом, заведующим отделением и передается на хранение в архив медицинской организации.

Поделиться:
Нет комментариев

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.

×
Рекомендуем посмотреть
Adblock detector